הרניה ישירה והרניה בלתי ישירה או בקע ישיר ובקע בלתי ישיר, הם שני סוגים של בקע מפשעתי, המופיע באזור המפשעה. באזור זה נמצאות התעלה המפשעתית והתעלה הפמורלית, המהוות נקודות חולשה, בהן נוצרים בקעים בשכיחות גבוהה יחסית.
המיקום של התעלה המפשעתית הוא מעל לרצועה המפשעתית, כשלתעלה זו ישנם שני פתחים: הפתח הפנימי ממוקם במחצית הגובה של הליגמנט האיגוויאלי (כשני ס"מ מדיאלית לו) והפתח החיצוני ממוקם ליד גבשושית החיק, על הליגמנט האינגווינלי.
אורך התעלה כארבעה ס"מ והיא מכילה את חבל הזרע וקבוצה של כלי דם הנלווים אליו. הכוונה היא לפלקסוס הוורידי, עורקי האשך וכלי הדם של שריר מרים האשך. בנוסף לכך התעלה מכילה סיבים משריר מרים האשך ואת העצב הג'ניטופמורלי.
הגבול הקדמי של התעלה הוא הליגמנט האיגווינלי, רצפת התעלה היא הפסציה הרוחבית, הגבול המדיאלי הוא ה-conjoint tendon ומאחוריה ממוקם הפריטונאום. בבדיקה גופנית ניתן למשש את הטבעת החיצונית של התעלה וכן ניתן להחדיר לתוכה אצבע.
מה ההבדל בין בקע מפשעתי ישיר לבקע מפשעתי בלתי ישיר?
בקע בלתי ישיר הוא בקע שחודר לתעלה דרך הטבעת הפנימית. בקע ישיר לעומת זאת הוא בקע שחודר דרך הדופן האחורית.
הבקע הישיר חודר מתוך המשולש על שם הסלבך, שמוגבל לטרלית ע"י כלי הדם האפיגסטריים התחתונים, מלמטה ע"י הרצועה המפשעתית ומלמעלה ע"י ה-conjoint tendon. בילדים, נשים ומבוגרים צעירים, הבקע הישיר נחשב לנדיר, כשבמבוגרים בקעים אלה שכיחים יותר ולרוב הם גם דו-צדדיים.
כמו כן בניגוד לבקעים הישירים, לרוב בקעים בתי ישירים לא עוברים כליאה.
צורות נוספות של בקע מפשעתי
מעבר לבקע הישיר והבלתי ישיר, ישנן שתי צורות נוספות של בקעים, המהוות שילוב של שני הסוגים. הראשונה נקראת בקע מסוג pantaloons והשנייה בקע מסוג saddleberg (אוכף).
בקע מסוג pantaloons הוא צורה נדירה שבה מתקיימים בו זמנית באותו הצד בקע ישיר ובקע בלתי ישיר, כשכלי הדם האפיגסטריים התחתונים מפרידים בין שני הבקעים. בקע מסוג אוכף מהווה גם כן שילוב נדיר בין בקע ישיר לבקע בלתי ישיר, כשאחד הבקעים גדול והשני קטן יחסית. המבנה הייחודי יוצר צורה המזכירה את צורת האוכף.
מעבר לכל הסוגים שהוזכרו לעיל, חשוב להזכיר את סוגי הבקע המפשעתי הבאים:
- בקע על שם Maydl – בקע שבו ניתן למצוא שתי לולאות מעי כלואות בתוך שק הבקע, שלוחצות על כלי הדם של לולאה שלישית הממוקמת ביניהן.
- בקע על שם richter – במקרה זה לולאת מעי אחת בלבד מצליחה לחדור לשק הבקע ובעקבות כך יתרחש נמק של הדופן (אבל לא חסימת מעי).
- בקע גולש – בקע נדיר במיוחד שבו חלק מהדופן של השק מורכבת מהמעי או מהכרכשת או מאיברים אחרים כמו החצוצרה.
ההבחנה בין בקע ישיר לבקע בלתי ישיר בבדיקה גופנית
בבדיקה הגופנית ניתן יהיה למשש את שק השבר, הבולט באזור המפשעה. את הבדיקה מבצעים בשלב הראשון בעמידה, בזמן שהחולה משתעל. אם הבקע קטן מאוד, הוא לא יבלוט בזמן שיעול ובמקרים האלה יהיה צורך לאבחן את הבקע במישוש.
יש להחדיר אצבע לתעלת המפשעה דרך הטבעת החיצונית ולבקש מהנבדק להשתעל: בקעים קטנים יחסית ניתן יהיה למשש כבליטה הנדחפת כלפי קצה האצבע. בהמשך הבדיקה יש ללחוץ על שק השבר, כדי להחזירו לבטן בזמן שהחולה במצב שכיבה.
אם הבקע חוזר לחלל הבטן, מדובר בבקע שניתן להחזרה ואם הבקע לא חוזר לחלל הבטן, מדובר בבקע שלא ניתן להחזרה. בדיקה זו גם מאפשרת להבחין בין בקע ישיר לבקע בלתי ישיר: בקע ישיר יורד עד לקצה האצבע הבודקת בעוד שבקע בלתי ישיר נדחף עד לחלק הלטרלי של האצבע בלבד.
ניתן להבחין בין שני סוגי הבקעים גם על ידי לחיצה על הטבעת הפנימית: הפעלת לחץ על הטבעת הפנימית תמנע הופעה של בליטה בזמן שיעול במקרה של בקע בלתי ישיר אך לא תמנע את הופעת הבליטה במקרה של בקע ישיר.
