בקע המופיע בקו המפשעה, נקרא בשפה המקצועית בקע מפשעתי. באזור זה נמצאות התעלה הפמורלית והתעלה המפשעתית, כששתי התעלות מהוות נקודות חולשה ברורות, המועדות להיווצרות של בקעים.
לתעלה המפשעתית, הממוקמת מעל לרצועה המפשעתית, ישנם שני פתחים: הפתח החיצוני והפתח הפנימי. החיצוני ממוקם ליד גבשושית החיק, על הליגמנט האינגגוינלי ואילו הפתח הפנימי ממוקם במחצית הגובה של ליגמנט זה, כשני ס"מ מדיאלית ממנו.
התעלה מכילה את כלי הדם הנלווים לחבל הזרע, את חבל הזרע וכן סיבים משריר הקרמסטר ואת העצב הג'ניטופמורלי.
מה הם הגורמים לבקע מפשעתי?
ישנם מספר מנגנונים הקשורים בהיווצרות של בקע מפשעתי. להלן החשובים שבהם:
- ההתכווצות של שרירי הבטן גורמת באופן נורמלי למתיחת הסלינג סביב פתחה הפנימי של תעלת המפשעה. כפועל יוצא מכך, כשמתרחשת עלייה בלחץ התוך-בטני, פתחה הפנימי של התעלה מתהדק וכך נמנעת חדירה של תוכן הבטן לתעלה. כל גורם שיפגע במנגנון זה, עשוי לגרום להיווצרות של בקע מפשעתי בלתי ישיר.
- בזמן ששרירי הבטן מתכווצים, מתכווץ בנוסף שריר הקרמסטר, כלומר שריר מרים האשך. כפועל יוצא מכך, תוכנה של התעלה נמשך לכיוון הבטן. כל פגיעה במנגנון זה תוביל להתפתחות של בקע מפשעתי.
- בחולים מסוימים ניתן לראות הסננה של רקמה שומנית בתוך הליגמנטים והשרירים, התורמת לחולשה של הדופן ובעקבות זאת להיווצרות של בקע ישיר.
- במהלך ההתפתחות העוברית, האשכים יורדים לכיוון שק האשכים כשהם מלווים בשק צפקי, הנסגר באופן עצמוני לאחר הלידה. במקרים שבהם השק לא נסגר בצורה תקינה והמעי חודר לתוכו, נוכחות המעי בשק מרחיבה אותו וגורמת לבקע ישיר.
- גורמים נוספים הרלוונטיים לשכיחות יתר של בקע מפשעתי, קשורים בעלייה של הלחץ התוך-בטני, כמו במקרה של חולים הסובלים מהשמנת יתר חולנית, במקרים של ערמונית מוגדלת הגורמת להפרעות במתן שתן, במקרה של שיעול כרוני, הריונות, מיימת, גרורות בחלל הבטן ועוד.
- הסיכוי לבקע מפשעתי גבוה יחסית גם בקרב חולים שעברו ניתוחים באזור. כך לדוגמה כריתה של התוספתן שגרמה לנזק לעצב האיליואינגווינלי, גורמת לחולשה של דופן הבטן ומגדילה משמעותית את הסיכוי לבקע מפשעתי.
מה הם התסמינים של בקע מפשעתי?
כל המטופלים הסובלים מבקע מפשעתי מדווחים על נפיחות באזור המפשעה, שהופכת למשמעותית יותר בזמן מאמץ גופני או בזמן שיעול. כמו כן חלק מהמטופלים מדווחים על תחושת מלאות באזור המפשעה. חלק מהחולים מדווחים על כאבים במפשעה וישנם חולים הסובלים מהקרנת הכאבים לאזור שק האשכים.
במקרים מסוימים המטופל מדווח על בקע שממדיו הולכים וגדלים, שקשה להחזיר אותו למקומו וכי יש לשכב על הגב על מנת שניתן יהיה להחזיר אותו לחלל הבטן. במקרים המסוכנים ביותר, לולאת מעי תחדור דרך הבקע והחולים יסבלו מחסימת מעי או נמק של המעי.
כיצד מאבחנים בקע מפשעתי?
בבדיקה הגופנית, שתתבצע לאור התסמינים שעליהם ידווח המטופל, ניתן יהיה לזהות בליטה באזור המפשעה. הבליטה היא שק השבר שניתן יהיה למשש אותו בקלות ברוב המקרים.
הבדיקה מתבצעת בשלב הראשון בעמידה, כשהחולה מתבקש להשתעל. ברוב המקרים הבקע יבלוט בזמן שיעול וישנם אף בקעים שיגלשו לשק האשכים. יחד עם זאת, אם הבקע קטן מאוד, הוא לא יבלוט בזמן שיעול ובחולים אלה ניתן יהיה לאבחן את הבקע רק על ידי מישוש.
בזמן המישוש יש להחדיר אצבע לטבעת החיצונית של תעלת המפשעה ולבקש מהנבדק להשתעל. בקע שממדיו קטנים ניתן יהיה למשש כבליטה הנדחפת לכיוון קצה האצבע. לאחר מכן יש לנסות ללחוץ על שק השבר. לחיצה על שק השבר שגורמת לחזרתו לבטן בזמן שהמטופל שוכב על גבו, מעידה על בקע ניתן להחזרה.
לעומת זאת אם הבקע לא חוזר, יש לאבחן בקע שלא ניתן להחזרה. כמו כן בבדיקה זו ניתן להבחין בין בקע בלתי ישיר לבקע ישיר: הבקע הישיר נדחף לחלק הלטרלי של האצבע ולעומת זאת הבקע הבלתי ישיר מצליח לרדת לקצה האצבע.
דרך טובה נוספת המאפשרת להבחין בין שני סוגי הבקעים, כוללת לחיצה על הטבעת הפנימית של התעלה: במקרה של בקע בלתי ישיר, הלחץ ימנע את הופעת הבליטה בזמן שיעול. במקרה של בקע ישיר, הלחץ לא ימנע את הופעת הבליטה בזמן שיעול.
כדי לאשש את האבחנה, יש לבצע בדיקת אולטרסאונד, בדיקה הנכנסת לתמונה גם במקרים שבהם ישנו קושי לזהות את הבקע בבדיקה הידנית.
כיצד מטפלים בבקע מפשעתי?
בדרך כלל כל עוד הבקע המפשעתי לא בא לידי ביטוי באופן תסמיני, ההמלצה תהיה לבצע מעקב בלבד. במקרים שבהם הבקע גורם לתסמינים כמו בלט מטריד או כאבים, יש להפנות את המטופל לניתוח, לא כל שכן במצבים שבהם לולאת מעי נכלאה בתעלה, מצב המחייב ניתוח דחוף למניעת חסימת מעי או נמק של המעי.
ישנו מגוון רחב של טכניקות הנמצאות כיום בשימוש לתיקון של בקע מפשעתי, כשבין היתר מדובר בתיקון על פי Basini, הטכניקה לפי Modified Andrews או Halsted, תיקון לפי Cooper, תיקון לפי Scholdice, תיקון לפי Stopa ועוד. הבחירה בטכניקה הניתוחית תלויה ברמת המיומנות של המנתח בביצוע הטכניקות השונות וכן במאפיינים האישיים של המנותח.
כך לדוגמה ישנן התוויות נגד לביצוע של ניתוח לפרוסקופי (זעיר-פולשני) כמו בקע שגולש לשק האשכים או בקע שלא ניתן להחזרה, ישנן התוויות לביצוע התיקון הלפרוסקופי (בקע דו צדדי) ועוד. לפיכך יש להתייחס לכל מקרה לגופו.
הסיבוך המרכזי של כל סוגי הניתוחים הוא חזרה של הבקע לאחר הניתוח. סיבוך זה מתרחש ב-15-5 אחוז מהמטופלים. הגורמים לסיבוך שכיח זה כוללים גורמים שמובילים לעלייה בלחץ התוך-בטני, תיקון של בקע ישיר בזמן שקיים בקע בלתי ישיר שלא זוהה בזמן, חולשה של הדופן באזור הניתוח ועוד.
